TOUTES LES RUBRIQUES
SONT OBLIGATOIRES

Attestation d'Aptitude

Bulletin d'Inscription

(Merci de remplir les champs en MAJUSCULES.)

Informations personnelles Nom : Prenom :

Nom de jeune fille :

Date de naissance : / /

Pays de naissance :

Ville de naissance : Département de naissance :

Activité professionnelle :

Pièce d'identité à présenter à l'inscription et le jour de la formation (cochez la case ci-dessous) :
Carte d'identité
Passeport
Carte de séjour
Carte de résident

Adresse Personnelle : N° : Nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code Postal : Ville :

N° Tel. personnel N° Tel. portable

Adresse courriel (email) :

Références du chien : Si vous amenez le chien avec vous, cochez cette case (sa présence n'est pas nécessaire): (assurez-vous d'avoir bien lu la rubrique "les chiens sont-ils admis?")
Nom officiel du chien :

Race :

Sexe : Age :

Catégorie

N° Puce ou tatouage

Note de l'évaluation comportementale (si elle a eu lieu) :

Si vous possédez plusieurs chiens catégorisés, merci d'indiquer les même références ci-dessous :

La formation : Date de la formation : samedi 3 mars

Ce bulletin dûment rempli est à retourner par courrier postal :

- le plus tôt possible (les premiers bulletins seront traités en priorité, faute de place disponible les dernières réservations seront reportées à une date de stage ultérieure),
- à HELPOTOUTOU A DOMICILE, Julia ROGGERO, 30 Rue JEAN POMIER 93700 DRANCY.

Avec :

- une photocopie recto-verso de votre pièce d'identité et celle de l'accompagnant, l'original de cette pièce d'identité devra être présenté par vos soins le jour de la formation (sont acceptés uniquement la carte nationale d'identité, le passeport, la carte de résident ou la carte de séjour),
- avec un chèque de 70 euros libellé à l'ordre de HELPOTOUTOU (et 40 euros si un proche passe aussi son Attestation).